Молекулярно-генетическая диагностика атипичной формы гемолитического уремического синдрома

Наследственные формы атипичного гемолитико-уремического синдрома и С3-гломерулопатии.

Hereditary forms of atypical hemolytic uremic syndrome (aHUS) and C3-glomerulopathy.

Название гена

CFH, CFHR1, CFHR2, CFHR3, CFHR4, CFHR5, CD46, CFI.

Диагностический фрагментный анализ, полимеразная цепная реакция (ПЦР).

Венозная кровь.

Не принимать пищу в течение 12 часов до исследования, можно пить чистую негазированную воду.

Атипичный гемолитико-уремический синдром (аГУС) и С3-гломерулопатия (С3ГП) - заболевания, в основе патогенеза которых лежат нарушения системы комплемента.

аГУС - системное заболевание из группы тромботических микроангиопатий (ТМА), при котором происходит неконтролируемая активация альтернативного пути комплемента, приводящая к генерализованному тромбообразованию в сосудах микроциркуляторного русла. Характеризуется острым повреждением почек, тромбоцитопенией потребления и микроангиопатической гемолитической анемией. Это редкое заболевание с частотой встречаемости 0,5 случаев на 1 млн населения.

С3ГП - редкое тяжелое заболевание почек, которое диагностируется на основании специфических изменений в биоптате почки в виде преимущественного отложения С3-компонента комплемента при иммунофлюоресценции. Основной патогенетический механизм заключается в нарушении контроля альтернативного пути активации системы комплемента. Выделяют две основные формы С3-гломерулопатии: мембранопролиферативный гломерулонефрит II типа (болезнь плотных депозитов) и С3-гломерулонефрит, которые различимы благодаря характерным признакам, выявляемым при нефробиопсии. Частота встречаемости С3ГП - 1 случай на 1 млн населения.

По крайней мере 50 % пациентов с аГУС и С3ГП имеют первичную или генетически-детерминированную форму заболевания. Наиболее часто (около 30 % случаев) обнаруживают патогенные варианты в гене CFH. К настояще­му времени идентифицировано более 100 патогенных вариантов CFH, они могут быть наследственными или спорадическими. Также могут выявляться аберрации в генах CFHR1-5, CFI, CFB, C3, THBD, PLG, CD46 (MCP), DGKE.

В 70 % случаев аберрации затрагивают ген CFH, в 30 % случаев - гены CFHR1-5.

Патогенные варианты в генах CD46, CFI, CFH, CFH-гибриды, CFHR5 наследуются по аутосомно-доминантному типу. Гомозиготное носительство гибридной структуры CFHR3-CFHR1 повышает риск развития и пенетрантность аГУС, а также ассоциировано с синтезом аутоантител против фактора H.

аГУС - диагноз исключения. Он устанавливается на основании характерной клинической картины и должен быть подтвержден лабораторными дан­ными, исключающими другие ТМА. Чрезвычайно важной представляется дифференциальная диагностика между основными формами первичной ТМА - тромботической тромбоцитопенической пурпурой (ТТП), STEC-ГУС (Shiga-toxin-продуцирующая кишечная палочка) и аГУС. Диагноз "STEC-ГУС" может быть отвергнут на основании отсутствия шига-токсина в крови и стуле. Для исключения тромботической тромбоцитопенической пурпуры всем больным с ТМА необходимо определение активности ADAMTS-13. Больным с признаками ТМА, особенно детям и подросткам, необходимо выполнять исследование аутоантител к фактору Н (анти-FH-антитела). Аутоантитела к фактору Н обнаруживают приблизительно у 10-15 % больных аГУС.

Согласно рекомендациям KDIGO, при сохранении подозрения у пациента первичной формы аГУС или С3ГП необходимо провести исследование генов CFH, CD46, CFI, C3, CFB, THBD, CFHR1, CFHR5 и DGKE.

Диагностика наследственных форм атипичного гемолитико-уремического синдрома и С3-гломерулопатии.

Референсные значения

Отсутствие гибридных структур, делеций и дупликаций генов CFH, CFHR1, CFHR2, CFHR3, CFHR4 и CFHR5, а также делеций и дупликаций генов CFH, CD46 и CFI не исключает у пациента атипичного гемолитико-уремического синдрома и С3-гломерулопатии. Данный тест не выявляет точечные изменения в генах CFH, CD46, CFI, а направлен на детекцию протяженных потерь или дупликаций данных генов и гибридных структур.

Обнаружение гибридных структур, делеций и дупликаций генов CFH, CFHR1, CFHR2, CFHR3, CFHR4 и CFHR5, а также делеций и дупликаций генов CFH, CD46 и CFI требует обязательного клинико-лабораторного сопоставления в связи с тем, что данные изменения могут встречаться в здоровой популяции и не имеют 100 % пенетрантности.

Гетерозиготные делеции CFHR3-CFHR1 и CFHR1-CFHR4 часто встречаются в здоровой популяции и не должны быть расценены как положительный результат.

Для получения заключения по результату исследования необходимо проконсультироваться у клинического генетика.

Гематолог, нефролог, реаниматолог.

• Атипичный гемолитико-уремический синдром. Клинические рекомендации. Ассоциация нефрологов. 2021 г.
• Goodship TH, Cook HT, Fakhouri Fetal. Atypical hemolytic uremic syndrome and C3 glomerulopathy: conclusions from a "Kidney Disease: Improving Global Outcomes" (KDIGO) Controversies Conference. Kidney Int. 2017 Mar;91(3):539-551. doi: 10.1016/j.kint.2016.10.005.
• Г. Дж. Гудшип Т., Кук Г., Фахури Ф. и др. Атипичный гемолитико-уремический синдром и C3-гломерулопатия: итоги конференции "kidneydisease: improving global outcomes" (KDIGO) по спорным вопросам. Нефрология. 2018;22(4):18-39. https://doi.org/10.24884/1561-6274-2018-22-4-18-39.
• Piras R, Valoti E, Alberti M. et al. CFH and CFHR structural variants in atypical Hemolytic Uremic Syndrome: Prevalence, genomic characterization and impact on outcome. Front Immunol. 2023 Jan 30;13:1011580. doi: 10.3389/fimmu.2022.1011580.
• Zipfel PF, Wiech T, Stea ED, Skerka C. CFHR Gene Variations Provide Insights in the Pathogenesis of the Kidney Diseases Atypical Hemolytic Uremic Syndrome and C3 Glomerulopathy. J Am Soc Nephrol. 2020 Feb;31(2):241-256. doi: 10.1681/ASN.2019050515.