Диагностика хронического эндометрита: CD20+, CD56+, CD138+, DP-DQ&DR

Морфологическое и иммуноцитохимическое исследование эндометрия.

Morphological examination of the endometrium and IСC (immunocytoochemistry), immunocytochemical analysis of endometrial biopsies.

Иммуноцитохимический + жидкостная цитология.

Аспират из полости матки.

1. Исключить (по согласованию с врачом) использование влагалищных контрацептивов, лекарственных средств, тампонов, спринцевание в течение 48 часов до проведения исследования.
2. Женщинам исследование рекомендуется проводить с 10-й по 20-й день менструального цикла.
3. Исключить половые контакты в течение 2 суток до исследования.
4. Исследование не рекомендуется проводить при воспалительных гинекологических заболеваниях.
5. Нельзя производить взятие мазка после обработки шейки матки раствором уксусной кислоты или Люголя.

Стандартное морфологическое исследование эндометрия включает в себя определение клеточного состава, соотношения клеток, фазы менструального цикла, патологических изменений - признаков атипии, инфильтрации воспалительными клетками при световой микроскопии. Материалом для исследования является эндометрий, полученный методом аспирационной биопсии эндометрия или при гистероскопии с биопсией эндометрия, после выскабливания (кюретаж полости матки).

Иммуноцитотохимия - это метод исследования клеток, основанный на обнаружении специфических антигенов с помощью присоединения к ним антител, меченных флюорохромом или ферментом. Антигены - молекулы белков или углеводов, имеющие уникальную трёхмерную структуру, способные индуцировать образование антител. Антитела - иммуноглобулины, распознающие антигены и присоединяющиеся к ним во время реакции "антиген-антитело". Антигены и антитела - это молекулы, неразличимые при исследовании методом световой и электронной микроскопии. Для обнаружения специфических антигенов к образцу клеток добавляют реагент, содержащий меченные флюорохромом или ферментом антитела, в результате чего образуется иммунный комплекс "антиген-антитело". Комплексы формируют специфическое окрашивание клеток и их внутренних структур, обеспечивая детекцию патологических изменений на молекулярном уровне. Иммуноцитохимическое исследование позволяет верифицировать онкологические заболевания, метастатические поражения, определить их гистологическую принадлежность, оценить экспрессию маркеров, влияющих на прогноз заболевания и подбор схемы эффективной химиотерапии.

Эндометрий - слизистая оболочка, выстилающая полость матки изнутри, необходимая для имплантации оплодотворенной яйцеклетки и развития плаценты во время беременности. Он подвергается динамическим структурным и функциональным изменениям во время менструального цикла под действием женских половых гормонов. Ряд патологических состояний нарушает нормальное циклическое функционирование эндометрия у женщин репродуктивного возраста. Наиболее распространенными причинами считаются хронический эндометрит, полипы эндометрия, ановуляция и миома матки.

Хронический эндометрит - это воспалительное заболевание эндометрия, чаще поражающее женщин репродуктивного возраста, но встречающееся и в постменопаузе. Наиболее распространенный симптом - маточные кровотечения, не связанные с менструацией. Кроме того, хронический эндометрит может быть причиной бесплодия и самопроизвольного прерывания беременности. Факторами риска являются воспалительные заболевания органов малого таза, внутриматочные контрацептивы (спирали), хирургические манипуляции в полости матки (выскабливание), недавняя беременность, инфекционно-воспалительные осложнения послеродового периода, попытки экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов. Возбудителями заболевания чаще всего являются Escherichia coli, Enterococcus faecalis, различные виды стрептококков, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum и вирусы (ВПЧ, вирусы герпеса, энтеровирус).

Инфекционные агенты запускают защитную воспалительную реакцию, происходит инфильтрация эндометрия макрофагами, лимфоцитами, плазматическими клетками, пролиферация фибробластов. Активированные макрофаги выделяют медиаторные цитокины, вызывающие активацию T- и B-лимфоцитов. Даже после полной элиминации инфекционного возбудителя воспаление может поддерживаться за счет аутоиммунных процессов - за счет первоначальной поликлональной активации лимфоцитов с последующей выработкой аутоиммунных антител. Воспаление вызывает изменения нормальной циклической дифференцировки и функционирования эндометрия, приводящие к нарушениям менструального цикла или снижению способности к имплантации оплодотворенной яйцеклетки.

Золотым стандартом диагностики хронического эндометрита считается гистологическое или цитологическое исследование биоптата эндометрия. Главным маркером является инфильтрация стромы эндометрия плазматическими клетками. Также часто обнаруживаются и другие воспалительные элементы: нейтрофилы (обычно в поверхностном эпителии и железах), субэпителиальные лимфоцитарные инфильтраты, гистиоциты с гемосидерином и редкие эозинофилы.

Поскольку эпизодические плазматические клетки обнаруживаются и в поздней секреторной фазе, и в строме полипов эндометрия, их присутствие не всегда означает инфекционную этиологию. В очень редких случаях обнаружение плазматических клеток в биоптате эндометрия может свидетельствовать о лимфопролиферативном заболевании.

Для дифференциальной диагностики используется метод иммуноцитохимии, позволяющий определить маркеры хронического эндометрита на молекулярном уровне и идентифицировать воспалительные клетки: плазматические клетки CD138, натуральные киллеры CD56 и CD16, B-клетки CD20 и группа антигенов гистосовместимости HLA-DP, DQ, DR (регион класса 2 (D-регион) системы HLA состоит из 3 сублокусов: DR, DQ, DP, кодирующих трансплантационные антигены). Основная функция молекул HLA-DP, DQ и DR заключается в представлении антигенных пептидов, в основном экзогенной природы, CD4+ Т-клеткам. Молекулы HLA-DP, DQ и DR конститутивно экспрессируются на В-лимфоцитах, моноцитах и дендритных клетках, но также могут быть обнаружены на цитотоксических/супрессорных Т-лимфоцитах и активированных гранулоцитах.

Увеличение количества натуральных киллеров CD56 и В-лимфоцитов (CD20) подтверждает активный хронический эндометрит. При активации аутоиммунного процесса при хроническом эндометрите определяется инфильтрация группой антигенов гистосовместимости HLA-DP, DQ, DR.

При верификации диагноза назначается специфическая антибактериальная терапия. По результатам исследования можно оценить эффективность проводимой терапии, определить показания к ее коррекции.

• Для определения характера иммунологических нарушений, выявления пациентов с аутоиммунным воспалением и аутоиммунным ответом в эндометрии, что определяет тактику их ведения.

• При необходимости подтверждения или исключения хронического эндометрита;
• при утолщении эндометрия по результатам УЗИ;
• при нарушении репродуктивной функции (бесплодие, привычное невынашивание беременности, преждевременные роды);
• при нарушении менструального цикла (перименструальные кровянистые выделения, обильные менструации, ациклические маточные кровотечения); дисфункции яичников;
• при верификации диагноза при гиперплазии эндометрия, миоме матки, эндометриозе, хронических воспалительных заболеваниях;
• в качестве дополнительного исследования при оценке потенциальной эффективности гормональной терапии.

Заключение выдается в виде описательного ответа с подсчетом количества клеток, экспрессирующих маркеры CD20+, CD56+, CD138+ и HLA-DR.

У женщин с хроническим активным эндометритом значительно повышено количество субпопуляции NK-клеток (CD56+) и субпопуляции В-лимфоцитов (CD20+), инфильтрирующих эндометрий, по сравнению пациентками контрольной группы.

Для аутоиммунного эндометрита характерна инфильтрация эндометрия цитотоксическими B-лимфоцитами (CD20+), плазматическими клетками (CD138+) и группой антигенов гистосовместимости HLA-DP, DQ, DR с последующим формированием аутоатител.

CD138+ клетки (синдекан 1) - протеогликаны, входящие в состав клеточных мембран плазматических клеток, в принципе, нехарактерны для здорового эпителия эндометрия. Интенсивность проявления клинических симптомов заболевания связана с повышенной концентрацией плазматических клеток (CD138+) в эндометрии.

[12-125] Ki-маркер пролиферативной активности

[12-135] Исследование рецептивности эндометрия: рецепторы к эстрогенам, рецепторы к прогестеронам (в строме и железах эндометрия), Ki-67 (индекс пролиферативной активности), (кроме PTEN)

[12-071] Гистологическое исследование биопсийного материала

• Будчанов Ю.И. Главный комплекс гистосовместимости. Учебно-методическое пособие по общей иммунологии. Тверь, 2008. ГОУ ВПО Тверская ГМА Минздрава России. Кафедра клинической иммунологии с аллергологией.
• Калинина Н.М. Хронический эндометрит. Подходы к диагностике и терапии. Consilium Medicum. 2015; 17 (6).
• Techniques of immunohistochemistry: principles, pitfalls, and standardization. Richard W. Cartun, Clive R. Taylor and David J. Dabbs. Diagnostic Immunohistochemistry, Chapter 1, 1-46.
• Benign Endometrium. David W Kindelberger and Marisa R Nucci. Gynecologic Pathology: A Volume in the Series: Foundations in Diagnostic Pathology, Chapter 6, 197-232.
• The Female Genital Tract. Lora Hedrick Ellenson and Edyta C. Pirog Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease, Chapter 22, 991-1042.