Определение мутации гена EGFR в тканях опухолей

Тест на мутации гена EGFR, мутации гена рецептора эпидермального фактора роста - EGFR, прогноз терапии при НМРЛ, немелкоклеточный рак легкого, таргетная терапия.

EGFR Mutation Testing, Epidermal Growth Factor Receptor Mutation Analysis, HER-1, erbB-1.

Автоматическое секвенирование.

Образец ткани (в парафиновом блоке).

1. Специальной подготовки не требуется.

Современные успехи в лечении онкологических заболеваний во многом связаны с обнаружением молекулярных механизмов возникновения и развития злокачественных новообразований, отличающих их от клеток нормальных тканей, и появлением лекарственных препаратов, способных воздействовать на них. Такие лекарства называются таргетными, то есть действующими на определенную "цель" в опухолевой клетке. Они обладают хорошим профилем безопасности, так как, в отличие от стандартной химиотерапии, практически не действуют на нормальные ткани и характеризуются большей эффективностью. Однако назначение таргетных препаратов возможно лишь при обнаружении в опухолевых клетках специфической мишени для их действия.

Одной из таких молекулярных особенностей опухолевых клеток при немелкоклеточном раке легкого является мутация в гене, кодирующем аминокислотную последовательность рецептора эпидермального фактора роста (EGFR). Рецептор представляет собой белок, расположенный в оболочке клетки и способный связываться со специфическими веществами, которые его активируют, - факторами роста. При стимуляции рецептора внутри клетки запускается каскад биохимических реакций, который называется сигнальным путём. Сигнальный путь EGFR участвует в регуляции роста, деления, выживания и гибели клеток. При так называемых активирующих мутациях в гене EGFR в клетке вырабатывается аномальный рецептор, который способен активировать свой сигнальный путь независимо от связывания с фактором роста, инициируя тем самым процесс злокачественной трансформации. Это приводит к повышению пролиферации опухолевых клеток, росту опухоли, стимуляции ее внедрения в окружающие ткани и метастазирования. Открытие роли сигнального пути EGFR в онкогенезе послужило стимулом к созданию препаратов, способных воздействовать на этот механизм, - ингибиторов EGFR: гефитиниб (иресса), эрлотиниб (тарцева) и афатиниб (гиотриф). Это небольшие молекулы, которые проникают в раковые клетки, ингибируют тирозинкиназы - ключевые ферменты патологического сигнального пути - и препятствуют передаче пролиферативных стимулов. Стоит отметить, что существует несколько активирующих мутаций гена EGFR. Некоторые из них определяют чувствительность опухолевых клеток к ингибиторам тирозинкиназ - Del19, L858R, G719X, L861Q, S768I, - а некоторые, наоборот, устойчивость к ним - Ins20, T790M. Мутация Т790М в гене EGFR является наиболее частой причиной возникновения резистентности к проводимой таргетной терапии. Своевременное ее выявление помогает выяснить причину неэффективности терапии ингибиторами тирозинкиназ и принять решение о смене препаратов. Поэтому для назначения эффективной таргетной терапии всем пациентам необходимо тестирование на наличие как мутаций чувствительности, так и мутаций устойчивости.

Материалом для исследования служит ДНК опухолевых клеток. Она может быть выделена из биоптата опухоли, находящегося в парафиновом блоке. Если же на исследование предоставлен образец опухоли в емкости с фиксирующим раствором, из него изготавливаются парафиновые блоки для возможности длительного хранения и использования в последующем для других диагностических тестов.

• Для определения показаний к терапии низкомолекулярными ингибиторами EGFR у пациентов с немелкоклеточным раком легкого (как местнораспространенные, так и метастатические стадии).

• При наличии гистологически верифицированного немелкоклеточного рака легкого - впервые выявленные, рецидивирующие и метастатические опухоли.

• Положительный результат - мутация обнаружена. Также указывается вид выявленной мутации.
• Отрицательный результат - мутации не обнаружены.

Нарушение техники фиксации биопсийного материала, которое может привести к деградации генетического материала и невозможности тестирования.

• Терапия немелкоклеточного рака легкого с выявленными мутациями гена EGFR ингибиторами тирозинкиназ 1 и 2 поколения (гефитиниб, эрлотиниб, афатиниб) через 8-12 месяцев обычно становится неэффективной. В 60% случаев это происходит из-за появления мутации Т790М, обуславливающей резистентность опухоли к этим препаратам. Поэтому при признаках прогрессирования заболевания на фоне терапии ИТК 1 и 2 поколения необходимо проведение тестирования на мутацию Т790М в гене EGFR. При этом на исследование должен направляться материал, полученный после прогрессирования опухоли. Первоначально возможно исследование плазмы крови. Пациенты с выявленной мутацией Т790М, как правило, отвечают на терапию другим препаратом - осимертинибом.
• Если мутации гена EGFR не обнаружены, необходимо провести тестирование на перестройку гена ALK и мутацию гена BRAFV600. Это мутации, которые также играют роль в возникновении немелкоклеточного рака легкого, но встречаются реже, чем мутации EGFR, и не сочетаются с ними. Для них также существуют таргетные препараты.
• В некоторых стандартах диагностики рекомендуется также тестирование на мутации гена KRAS, кодирующего один из белков в цепи сигнального пути EGFR. Они более характерны для колоректального рака, но в 16% случаев встречаются и при немелкоклеточном раке легкого. Наличие мутаций гена KRAS приводит к неэффективности блокирования EGFR таргетными препаратами, так как сигнальный путь активируется независимо от рецептора. Таким образом, если перед исследованием на мутации EGFR уже выполнялось тестирование на мутации KRAS и его результат положительный - целесообразность теста на мутации EGFR и применение таргетных препаратов следует обсудить с врачом. Однако в качестве первичной диагностики исследование биоптата немелкоклеточного рака легкого на мутации KRAS нецелесообразно, тест на мутации EGFR в этой ситуации более предпочтителен.
• По некоторым данным, избыточное количество EGFR отмечается и при опухолях другой локализации - толстой кишки, поджелудочной железы, молочных желез. Однако на данный момент оценка мутационного статуса гена EGFR, как и применение таргетных препаратов, рекомендована только для мелкоклеточного рака легкого.

• Цитологическое исследование материала, полученного при оперативном вмешательстве
• Цитологическое исследование материала, полученного при эндоскопии (бронхоскопия)
• Гистологическое исследование биопсийного материала
• Гистологическое исследование биоптата лимфатического узла (1 узел) с использованием рутинных методик окраски
• Определение мутации гена BRAF в тканях опухолей
• Определение перестройки гена ALK при раке легкого методом ИГХ

Онколог, химиотерапевт.

1. Henry's Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, 23e by Richard A. McPherson MD MSc (Author), Matthew R. Pincus MD PhD (Author). St. Louis, Missouri : Elsevier, 2016. Pages 1500-1501.
2. The Basic science of Oncology. Fifth edition. Ian F. Tannock, Robert G. Bristow, Richard P. Hill, Lea Harrington. McGrow-Hill Education, 2013. Pages 173-179.
3. Программа RUSSCO "Совершенствование молекулярно-генетической диагностики в российской федерации". Практическое руководство для врачей. www.cancergenome.ru
4. Доклад "Современные возможности таргетной терапии НМРЛ", Имянитов Е. Н. Вестник московского онкологического общества, №11 (602), 2013. С. 3-6.