Комплексное исследование функциональной активности фактора фон Виллебранда (WF:Co/AG и vWF:CBA/AG)

Функциональная активность фактора фон Виллебранда.

Von Willebrand factor functional activity assay.

Агрегометрия, иммуноферментный анализ (ИФА).

Ед/мл (единица на миллилитр).

Венозную кровь.

1. Не принимать пищу в течение 4 часов до исследования, можно пить чистую негазированную воду.
2. Образцы плазмы должны быть взяты до начала трансфузий плазмы либо плазмообмена.

Фактор Виллебранда (vWF, ФВ) является одним из ключевых компонентов системы свертывания крови. Его основная функция - участие в остановке мелких кровотечений за счет создания тромбоцитарного сгустка. Фактор Виллебранда вырабатывается и хранится в эндотелиальных клетках в виде цитоплазматических включений. При повреждении эндотелия мультимер белка высвобождается N-концом в просвет сосуда, оставаясь С-концом связанным с мембраной эндотелиальной клетки. Мультимеры фактора Виллебранда, связанные с эндотелием, индуцируют агрегацию тромбоцитов с последующим формированием тромба, что лежит в основе механизмов сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. Дефицит фактора ведет к нарушению этих функций и склонности к кровотечениям.

Болезнь Виллебранда (БВ) - одно из самых распространённых заболеваний, связанных со снижением свертываемости крови. Чаще всего она имеет наследственный характер и обусловлена наличием патогенных вариантов в гене, кодирующем фактор фон Виллебранда, реже заболевание имеет приобретенный характер. Выделяют качественные и количественные нарушения фактора Виллебранда, в соответствии с чем болезнь делят на типы и подтипы. При снижении концентрации vWF в крови диагностируют тип 1 заболевания, при полном отсутствии vWF и значительном недостатке фактора VIII (FVIII) определяют тип 3. При функциональных нарушениях vWF - тип 2. При болезни Виллебранда 1-го и 2-го типов преобладает микроциркуляторный тип кровоточивости: экхимозы, кровотечения из слизистых (десневые, носовые, луночковые), выраженные меноррагии, акушерские кровотечения, кровотечения при проведении хирургических вмешательств и инвазивных диагностических процедур. При типах БВ, характеризующихся выраженным снижением уровня FVIII (2A, 2N, 3), часто наблюдается смешанный (микроциркуляторно-гематомный) тип геморрагического синдрома, схожий с картиной типичной гемофилии.

Для диагностики подтипов заболевания исследуется фактор фон Виллебранда в плазме крови (антиген) и проводятся функциональные тесты, основанные на связывании фактора с ристоцетином или коллагеном. Определение соотношения между активностью фактора и его содержанием позволяет провести дифференциальную диагностику между абсолютным снижением содержания vWF (1-м типом) и функциональным дефектом фактора (2-м типом болезни Виллебранда).

Тип 1 (частота 55-70 %). Недостаточная продукция vWF (количественный дефект). Количество vWF снижено, но структура мультимера и функция каждой молекулы сохранены. Уровень FVIII снижен пропорционально степени снижения vWF. Снижение количества vWF в плазме приводит к ослаблению его функциональной активности из-за отсутствия возможности образовывать достаточное количество связей с тромбоцитами, сосудистой стенкой и FVIII. В результате образуется слабая тромбоцитарная пробка, не способная обеспечить гемостаз в сосудах микроциркуляции. Без vWF увеличивается протеолиз FVIII, что нарушает формирование фибринового сгустка. В типе 1 выделяют отдельно подтип 1С, связанный с ускоренным выведением фактора из кровяного русла. Наследование БВ типа 1 доминантное с неполной пенетрантностью.

Тип 2 (частота 25 %). Качественный дефект vWF. У большинства пациентов выражается в непропорциональном снижении его функциональных свойств vWF:RCo (vWF:CB) или vWF:FVIII по отношению к количеству vWF, определяемому по уровню антигена (vWF:Ag).

Тип 2А. Изолированный дефицит высокомолекулярных мультимеров vWF. Снижена адгезия тромбоцитов, зависимая от vWF. Качественный дефект vWF обусловлен повышенной чувствительностью vWF к металлопротеиназе ADAMTS-13, которая расщепляет высокомолекулярные мультимеры vWF, а также дефектами сборки мультимеров vWF вследствие нарушения димеризации. Наследование аутосомно-доминантное или аутосомно-рецессивное.

Тип 2B. Повышена аффинность vWF к рецепторам GPIb тромбоцитов, избыточное связывание крупных мультимеров vWF с тромбоцитами. В результате они быстрее расщепляются под действием металлопротеиназы ADAMTS-13, количество крупных мультимеров в плазме уменьшается. Характеризуется повышенной ристоцетининдуцированной агрегацией тромбоцитов (RIPA) под действием низких концентраций ристоцетина. У пациентов часто отмечается тромбоцитопения различной степени выраженности, которая может усиливаться при стрессе или под действием DDAVP (десмопрессина ацетата). Наследование аутосомно-доминантное.

Тип 2M. Снижена ристоцетин-кофакторная активность vWF при нормальном содержании и нормальной мультимерной структуре vWF. Данный подтип БВ включает различные варианты качественного дефекта vWF, в результате которых нарушается связывание vWF с тромбоцитами или субэндотелием. Нарушение связывания с тромбоцитами снижает доступность мультимеров vWF для расщепления металлопротеиназой ADAMTS-13. В связи с этим распределение мультимеров vWF по молекулярной массе сохраняется без изменений после их секреции эндотелиальными клетками. У большинства больных типа 2М БВ наблюдается непропорционально низкая vWF:RCo-активность относительно vWF:Ag. Наследование аутосомно-доминантное или аутосомно-рецессивное.

Тип 2N. Нарушено связывание vWF с FVIII (cнижение аффинности к FVII). У пациентов БВ типа 2N имеется дефект vWF в месте связывания с FVIII. В результате не образуется комплекс vWF - FVIII. У многих пациентов с данным вариантом БВ ранее диагностировали гемофилию А легкой или умеренной степени тяжести (FVIII:C в пределах 5-22 %). У пациентов с БВ типа 2N при введении высокоочищенных концентратов FVIII наблюдается практически нормальное повышение активности FVIII, однако время его полужизни снижено. Наследование аутосомно-рецессивное.

Тип 3 (частота 1-3 %). Наиболее тяжелая форма болезни, при которой vWF практически полностью отсутствует. Поскольку одной из функций vWF является связывание с FVIII и его защита от протеолиза, для пациентов с типом 3 БВ характерно не только отсутствие vWF, но и очень низкая активность FVIII. Наследование аутосомно-рецессивное.

Уточнить причину дефекта гена фактора VWF можно с помощью молекулярно-генетического диагностики с исследованием ряда экзонов VWF гена.

• Дифференциальная диагностика причин тяжелых спонтанных кровотечений.
• Диагностика болезни Виллебранда.

Референсные значения

Результатом исследования является содержание фактора Виллебранда (vWF:Ag), а также индексы активности (vWF:Rсo/Ag и vWF:CBA/Ag), которые позволяет проводить диагностику и дифференциальную диагностику заболевания.

Тип 1 болезни Виллебранда: отношение vWF:RCo / vWF:Ag > 0,7; отношение vWF:CBA / vWF:Ag > 0,7.

Тип 2А болезни Виллебранда: отношение vWF:RCo / vWF:Ag < 0,7; отношение vWF:CBA / vWF:Ag < 0,7.

Тип 2В болезни Виллебранда: отношение vWF:RCo / vWF:Ag < 0,7, отношение vWF:CBA / vWF:Ag < 0,7.

Тип 2M болезни Виллебранда: отношения vWF:RCo / vWF:Ag и vWF:CBA / vWF:Ag нормальные или сниженные.

Тип 2N болезни Виллебранда: отношение vWF:RCo / vWF:Ag > 0,7; отношение vWF:CBA / vWF:Ag > 0,7.

Тип 3 болезни Виллебранда: отношения vWF:RCo / vWF:Ag и vWF:CBA / vWF:Ag вариабельны.

Сниженные уровни vWF:CBA могут наблюдаться у людей с группой крови 0.

Фактор Виллебранда является реактансом острой фазы и может увеличиться на фоне воспаления. Особенно высокий уровень фактора Виллебранда может отмечаться в плазме крови на фоне тромботических микроангопатий, в частности тромботической тромбоцитопенической пурпуры, а также при системных васкулитах мелких сосудов.

Гематолог.

1) Клинические рекомендации по диагностике и лечению болезни Виллебранда. Национальное гематологическое сообщество. 2018 г.

2) Папаян Л. П. (2021). Болезнь Виллебранда: этиология, патогенез, особенности лабораторной диагностики (лекция). Вестник гематологии, 17 (4), 32-42.

3) James PD, Connell NT, Ameer B et al. ASH ISTH NHF WFH 2021 guidelines on the diagnosis of von Willebrand disease. Blood Adv. 2021 Jan 12;5(1):280-300. doi: 10.1182/bloodadvances.2020003265.

4) Smock KJ. Von Willebrand factor testing ratios in the diagnosis and subtyping of von Willebrand disease. Int J Lab Hematol. 2023 Jun;45 Suppl 2:23-29. doi: 10.1111/ijlh.14074.

5) Ziemba YC, Abdulrehman J, Hollestelle MJ, Meijer P, Plumhoff E, Hsu P, Selby R. Diagnostic Testing for von Willebrand Disease: Trends and Insights from North American Laboratories over the Last Decade. Semin Thromb Hemost. 2022 Sep;48(6):700-710. doi: 10.1055/s-0042-1754332.

6) Favaloro EJ. Classification of von Willebrand disease in the context of modern contemporary von Willebrand factor testing methodologies. Res Pract Thromb Haemost. 2020 Jul 15;4(6):952-957. doi: 10.1002/rth2.12392.